Gian lận bảo hiểm y tế không chỉ là hành vi trục lợi cá nhân, mà còn là hành động làm tổn hại nghiêm trọng đến quỹ an sinh xã hội – nơi bảo vệ sức khỏe cho hàng triệu người dân. Từ việc kê khống chi phí khám chữa bệnh đến sử dụng thẻ bảo hiểm của người khác, những hành vi tưởng chừng nhỏ lẻ này đều có thể bị xử lý hình sự theo quy định pháp luật.

Trong bài viết dưới đây, luật sư tại Luật Thiên Mã sẽ phân tích rõ các hành vi cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế, khung hình phạt tương ứng và các vấn đề pháp lý liên quan. Nếu bạn đang cần tư vấn cụ thể về trường hợp của mình, đừng ngần ngại đặt lịch hẹn – đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm của chúng tôi luôn sẵn sàng đồng hành và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của bạn.

>>> Thanh toán ngay hôm nay để nhận được sự hỗ trợ pháp lý chuyên nghiệp trong vụ án gian lận bảo hiểm y tế từ đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm về vụ án hình sự, giúp bạn vượt qua mọi thách thức pháp luật!

Đặt lịch tư vấn

Tội gian lận bảo hiểm y tế là gì?

1.1. Khái niệm pháp lý

Tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015, đã được sửa đổi, bổ sung năm 2017.

Theo đó, đây là hành vi của cá nhân hoặc tổ chức cố ý lập hồ sơ giả, làm sai lệch thông tin có liên quan đến việc khám chữa bệnh hoặc thanh toán chi phí y tế, nhằm trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế. Hành vi này không chỉ gây thất thoát ngân sách mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự công bằng và bền vững của hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân.

Người có hành vi gian lận có thể bị xử lý hình sự với các hình phạt như phạt tiền, cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù tùy theo tính chất và mức độ vi phạm.

1.2. Dấu hiệu nhận biết

Một số hành vi cụ thể có thể cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế bao gồm:

• Lập hồ sơ khám chữa bệnh giả, kê khai sai nội dung điều trị, sử dụng thuốc hoặc dịch vụ kỹ thuật không đúng thực tế nhằm thanh toán với cơ quan bảo hiểm y tế.
• Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác, mượn thẻ hoặc cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh và hưởng quyền lợi không đúng đối tượng.
• Cơ sở khám chữa bệnh thông đồng với người bệnh để hợp thức hóa hồ sơ, kê khống chi phí điều trị, thuốc men, kỹ thuật cận lâm sàng.
• Lập danh sách người khám chữa bệnh không có thật, sử dụng dữ liệu ảo để thanh toán khống chi phí từ quỹ bảo hiểm y tế.

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam năm 2023, đã có hơn 150 vụ gian lận bảo hiểm y tế bị phát hiện, với tổng số tiền chiếm đoạt lên đến hàng chục tỷ đồng. Tình trạng này cho thấy mức độ nghiêm trọng và cần có sự kiểm soát chặt chẽ hơn trong việc giám sát, thanh toán và quản lý dữ liệu bảo hiểm y tế.

>>> Thanh toán ngay hôm nay để nhận được sự hỗ trợ pháp lý chuyên nghiệp trong vụ án gian lận bảo hiểm y tế từ đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm về vụ án hình sự, giúp bạn vượt qua mọi thách thức pháp luật!

Đặt lịch tư vấn

Dấu hiệu pháp lý của Tội gian lận bảo hiểm y tế

1. Khách thể của tội phạm

Tội gian lận bảo hiểm y tế xâm phạm đến chế độ quản lý bảo hiểm y tế của Nhà nước, cụ thể là sự minh bạch, công bằng và đúng quy định trong việc chi trả, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo chính sách bảo hiểm y tế.

Khách thể bị xâm phạm bao gồm:

• Lợi ích kinh tế của quỹ bảo hiểm y tế – do Nhà nước tổ chức và bảo trợ;
• Trật tự quản lý nhà nước trong lĩnh vực y tế và bảo hiểm y tế;
• Quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm và cơ quan bảo hiểm.

Việc gian lận để hưởng chế độ bảo hiểm y tế không đúng gây tổn thất nghiêm trọng cho ngân sách nhà nước, làm mất cân đối quỹ bảo hiểm và ảnh hưởng đến hệ thống an sinh xã hội.

2. Mặt khách quan của tội phạm

Mặt khách quan thể hiện qua hành vi dùng thủ đoạn gian dối để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái pháp luật. Một số hành vi điển hình gồm:

• Lập hồ sơ khám chữa bệnh khống hoặc kê khai sai tình trạng bệnh;
• Giả mạo giấy tờ, chứng từ y tế (đơn thuốc, bệnh án, kết quả xét nghiệm…) để thanh toán bảo hiểm;
• Mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác hoặc cho người khác sử dụng thẻ của mình để khám chữa bệnh;
• Thông đồng giữa cơ sở khám chữa bệnh và người bệnh để lập khống hồ sơ thanh toán với cơ quan bảo hiểm;
• Kê khai trùng lặp dịch vụ y tế, kê khống chi phí, thuốc men, xét nghiệm để nhận tiền từ quỹ bảo hiểm.

Tội phạm hoàn thành khi có hậu quả chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại về tài chính cho quỹ bảo hiểm y tế, dù số tiền đó đã hoặc chưa được chi trả.

3. Chủ thể của tội phạm

Chủ thể là người có năng lực trách nhiệm hình sự và từ đủ 16 tuổi trở lên. Tùy vào hành vi cụ thể, chủ thể có thể là:

• Người bệnh – nếu có hành vi gian dối để được khám, chữa bệnh không đúng quy định hoặc chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế;
• Cán bộ y tế, nhân viên bệnh viện, bác sĩ – nếu lập khống hồ sơ, chứng từ, kê khai sai để trục lợi từ quỹ bảo hiểm;
• Cán bộ, nhân viên cơ quan bảo hiểm – nếu tiếp tay cho hành vi gian lận hoặc lợi dụng chức vụ để chiếm đoạt tiền.

Trong nhiều trường hợp, hành vi phạm tội có thể do một nhóm người thực hiện với vai trò đồng phạm, có tổ chức.

4. Mặt chủ quan của tội phạm

Tội gian lận bảo hiểm y tế được thực hiện với lỗi cố ý trực tiếp. Người phạm tội:

• Biết rõ hành vi của mình là gian dối, trái với quy định của pháp luật;
• Nhận thức được hậu quả là chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm;
• Vẫn cố tình thực hiện hành vi đó nhằm mục đích vụ lợi cá nhân hoặc trục lợi cho tổ chức, cơ sở y tế.

Động cơ của hành vi thường xuất phát từ lòng tham, mong muốn chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm y tế, bất chấp hậu quả về kinh tế và xã hội

>>> Thanh toán ngay hôm nay để nhận được sự hỗ trợ pháp lý chuyên nghiệp trong vụ án gian lận bảo hiểm y tế từ đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm về vụ án hình sự, giúp bạn vượt qua mọi thách thức pháp luật!

Đặt lịch tư vấn

Mức xử phạt tội gian lận bảo hiểm y tế

Theo Điều 215 Bộ luật Hình sự, hành vi gian lận để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự với các mức hình phạt như sau:

1. Mức phạt cơ bản cho tội gian lận BHYT

Người phạm tội có thể bị:

• Phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, hoặc
• Phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm, hoặc
• Phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm.

2. Mức phạt khi có tình tiết tăng nặng:

Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau sẽ bị phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

• Có tổ chức;
• Có tính chất chuyên nghiệp;
• Chiếm đoạt từ 100 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng;
• Tái phạm nguy hiểm.

3. Mức phạt cao nhất khi bị định tội gian lận bảo hiểm y tế

Trường hợp chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 500 triệu đồng trở lên thì bị:

• Phạt tù từ 05 năm đến 10 năm.

4. Hình phạt bổ sung:

Ngoài hình phạt chính, người phạm tội còn có thể bị:

• Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, và/hoặc
• Cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

>>> Thanh toán ngay hôm nay để nhận được sự hỗ trợ pháp lý chuyên nghiệp trong vụ án gian lận bảo hiểm y tế từ đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm về vụ án hình sự, giúp bạn vượt qua mọi thách thức pháp luật!

Đặt lịch tư vấn

Hậu quả của tội gian lận bảo hiểm y tế

Tác động đến hệ thống y tế và an sinh xã hội

Tội gian lận bảo hiểm y tế làm suy yếu nghiêm trọng hệ thống an sinh xã hội và gây mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế – nguồn tài chính thiết yếu phục vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Khi nguồn quỹ bị rút ruột hoặc chi sai mục đích, những người thật sự cần hỗ trợ y tế sẽ bị ảnh hưởng. Tình trạng lạm dụng, trục lợi làm giảm khả năng chi trả cho khám, chữa bệnh đúng đối tượng, đe dọa tính bền vững của chính sách bảo hiểm y tế toàn dân.

Ảnh hưởng đến công tác quản lý nhà nước

Hành vi gian lận bảo hiểm y tế – như kê khống hồ sơ bệnh án, lập khống danh sách bệnh nhân, cấp phát thuốc sai đối tượng hoặc thông đồng giữa cơ sở y tế và cá nhân – gây rối loạn hệ thống quản lý khám chữa bệnh, khiến dữ liệu bị sai lệch và việc kiểm soát chi phí y tế gặp nhiều khó khăn. Đồng thời, nó tạo ra tiền lệ xấu, phá vỡ tính minh bạch và kỷ cương trong lĩnh vực y tế công cộng.

Tác hại đối với cá nhân và xã hội

Gian lận bảo hiểm y tế không chỉ gây thất thoát tiền bạc của Nhà nước mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi hợp pháp của người dân. Khi quỹ bảo hiểm bị chiếm dụng bất hợp pháp, những người đóng bảo hiểm đúng quy định có thể bị chậm trễ trong việc tiếp cận dịch vụ y tế hoặc phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh. Hành vi này làm xói mòn niềm tin vào chính sách chăm sóc sức khỏe cộng đồng và làm tăng gánh nặng chi tiêu y tế cho người dân.

Ví dụ thực tế

Trong năm 2023, một số cơ sở y tế tại khu vực miền Trung bị phát hiện có hành vi lập khống hồ sơ bệnh án để thanh toán chi phí khám chữa bệnh qua bảo hiểm y tế, gây thất thoát ngân sách hàng chục tỷ đồng. Vụ việc đã được Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp xử lý và chuyển hồ sơ sang cơ quan điều tra để truy cứu trách nhiệm hình sự

>>> Thanh toán ngay hôm nay để nhận được sự hỗ trợ pháp lý chuyên nghiệp trong vụ án gian lận bảo hiểm y tế từ đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm về vụ án hình sự, giúp bạn vượt qua mọi thách thức pháp luật!

Đặt lịch tư vấn

Giải pháp phòng ngừa và hỗ trợ pháp lý của Luật Thiên Mã về tội gian lận bảo hiểm y tế

Gian lận bảo hiểm y tế (BHYT) là hành vi không chỉ xâm phạm đến quỹ BHYT – một nguồn tài chính công cộng quan trọng, mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi chính đáng của người tham gia. Tội gian lận BHYT đã được quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung 2017), với các chế tài nghiêm khắc, từ xử phạt hành chính đến hình sự. Trước thực trạng này, Luật Thiên Mã cung cấp các giải pháp phòng ngừa và hỗ trợ pháp lý toàn diện nhằm giúp cá nhân và tổ chức tuân thủ pháp luật, đồng thời bảo vệ tốt nhất quyền và lợi ích hợp pháp của mình.

1. Các hành vi gian lận bảo hiểm y tế phổ biến

Luật Thiên Mã nhận thấy nhiều hành vi gian lận BHYT thường gặp trong thực tiễn như:

• Sử dụng thẻ BHYT giả hoặc thẻ không còn giá trị để khám, chữa bệnh.
• Mượn thẻ BHYT của người khác để sử dụng dịch vụ y tế.
• Thông đồng với cơ sở khám chữa bệnh để kê khống chi phí, thuốc men, dịch vụ kỹ thuật… nhằm trục lợi quỹ BHYT.
• Cán bộ y tế làm sai lệch hồ sơ khám chữa bệnh để hợp thức hóa việc thanh toán không đúng thực tế.
• Doanh nghiệp không đóng BHYT nhưng vẫn lập hồ sơ thanh toán trái phép.

Tất cả các hành vi trên đều có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc xử phạt hành chính tùy theo tính chất, mức độ vi phạm.

2. Giải pháp phòng ngừa do Luật Thiên Mã cung cấp

Để giúp cá nhân, doanh nghiệp, cơ sở khám chữa bệnh phòng tránh rủi ro pháp lý liên quan đến BHYT, Luật Thiên Mã triển khai các giải pháp phòng ngừa chuyên nghiệp:

• Rà soát và đánh giá tính hợp pháp trong quy trình sử dụng, thanh toán BHYT tại doanh nghiệp hoặc cơ sở y tế.
• Tư vấn xây dựng quy trình nội bộ về quản lý BHYT đúng quy định pháp luật, tránh sai sót dẫn đến vi phạm.
• Hướng dẫn sử dụng thẻ BHYT đúng quy định cho người lao động, bệnh nhân và đối tác liên quan.
• Tập huấn pháp luật định kỳ cho đội ngũ kế toán, nhân sự, y bác sĩ về nghĩa vụ, rủi ro và trách nhiệm pháp lý liên quan đến BHYT.

3. Hỗ trợ pháp lý trong trường hợp bị điều tra, xử phạt

Khi khách hàng bị cơ quan bảo hiểm hoặc cơ quan công an điều tra, thanh tra về hành vi gian lận BHYT, Luật Thiên Mã sẽ:

• Phân tích hồ sơ, xác định bản chất vụ việc, đưa ra phương án xử lý phù hợp về mặt pháp lý và truyền thông.
• Đại diện làm việc với các cơ quan chức năng, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của khách hàng trong suốt quá trình kiểm tra, điều tra, truy tố.
• Hỗ trợ giải trình, khắc phục hậu quả, xây dựng chiến lược bào chữa hoặc xin giảm nhẹ trách nhiệm (nếu có vi phạm).
• Tư vấn thủ tục khiếu nại, khởi kiện hành chính hoặc dân sự nếu khách hàng bị xử lý sai, không công bằng.

4. Cam kết từ Luật Thiên Mã

• Bảo mật tuyệt đối thông tin khách hàng trong mọi trường hợp.
• Đồng hành toàn diện từ phòng ngừa đến giải quyết hậu quả.
• Tư vấn linh hoạt, thực tiễn, phù hợp với đặc thù từng lĩnh vực (y tế, doanh nghiệp, cá nhân…).
• Chi phí hợp lý – dịch vụ nhanh chóng – đội ngũ luật sư chuyên sâu trong lĩnh vực bảo hiểm và hình sự.

>>> Thanh toán ngay hôm nay để nhận được sự hỗ trợ pháp lý chuyên nghiệp trong vụ án gian lận bảo hiểm y tế từ đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm về vụ án hình sự, giúp bạn vượt qua mọi thách thức pháp luật!

Đặt lịch tư vấn

Tội gian lận bảo hiểm y tế không chỉ gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của cộng đồng. Việc nắm rõ quy định pháp luật, dấu hiệu vi phạm và mức xử phạt là vô cùng cần thiết. Nếu bạn cần hỗ trợ pháp lý, Luật Thiên Mã luôn sẵn sàng đồng hành. Hãy đặt lịch tư vấn tại Luật Thiên Mã để được các luật sư giàu kinh nghiệm giải đáp và bảo vệ quyền lợi của bạn!